國際交流

國際實習機構：康乃狄克大學 (University of Connecticut)

學生：徐晧文

臺北醫學大學 藥學系臨床藥學組 六年級

一、緣起

身為 Penn State University (PSU) MPH 雙聯學位的學生，2022秋季至2023夏季在 PSU Hershey Medical Center 就學，並預計於2023年8月中返台接續臨藥大六的 APPE 實習。在原本就有打算申請國際實習的情況下，得知離 PSU Hershey Medical Center 不遠(開車6小時)的 UConn 有提供國際實習的機會，我便於2023年的2月提出於 UConn (at Hartford Hospital) 的國際實習申請，不但能好好利用自身在美國的地利與資源優勢，也能更順暢得接回APPE實習。很幸運的，UConn 所匹配的指導藥師於 Hartford Hospital 的執業內容是我有興趣的 Ambulatory care，再加上指導藥師的專業領域(糖尿病與高血壓等心血管疾病)剛好也符合我在PSU的研究主題及經驗，於是便將國際實習安排在2023年7月初至8月初。

二、實習內容

• 第一和第二周：頭兩週進行的是類似像 Academic rotation 的學術類型活動，我們針對有在 Hartford Hospital Primary Care 就醫的糖尿病患者設計個人化的糖尿病藥物及血糖控制的藥師介入性行為。最初，我與另外一位 UConn 的藥學生找出近期血糖控制不良 (HbA1c>9%) 的糖尿病患者逐一分析，分析其過去的疾病診斷 (ICD-10 code)、藥物使用種類、劑量、頻次、紀錄等、各項 3-10 年不等的檢驗數據、糖尿病相關檢驗與指標、疫苗紀錄等。此外，我們也會閱讀並統整病人最近一次在 Primary care 的就醫紀錄，嘗試透過隱藏在病人於病歷系統 (EPIC system) 中的那些造成糖尿病患者 HbA1c 惡化的原因。最終，我們將所發現的資訊統整並分析，再運用自身所學去規劃出相對應的藥師介入方針嘗試去改進病人的血糖控制狀況。前兩週除了進行上述的研究活動外，指導藥師也會不定時的安排我們參與藥師疫苗與戒菸門診和其他門診觀摩，給予我們與患者直接接觸與衛教的機會，讓專業知識能實際發揮於臨床端。
• 第三周：這周離開 Primary care 來到住院藥局，每天皆跟隨不同部門的藥師進行學習。所輪替的位置包含特殊製劑、住院藥師、急診藥師、疼痛管控藥師、以及藥事技術員。雖然上述的每個位置大致能在台灣的醫院藥局中找到相對應的位置，但實際執業的內容仍是有所差異的。舉例來說，疼痛專門藥師管控的是所有住院病人的疼痛照護，尤其是在使用鴉片類止痛藥的專業發展。此外，急診藥師是要實際參與急診治療的，像是要與急診醫師與護理團隊一同完成中風病人的標準評估、藥品準備、及後續的治療流程。而在藥事技術員的學習上，我們能學習到美國是如何將藥事技術員專業化與證照化，學習藥事技術員如何在醫院的體系中協助藥事業務以及與藥師的合作關係。除了跟隨不同的藥師外，當有 PGY 藥師的培訓課程或講座時，我們同樣有機會進行旁聽與學習，能很好的感受美國是如何扎實的培育 PGY 藥師成為未來的專科藥師。
• 第四周：這週再次轉移實習地點，來到 Community Pharmacy。其定位像是台灣的門診藥局，但其功能與業務內容仍和台灣的門診藥局存在著極大的差異。像是我們會做出院的 Medication reconciliation (MR)，要去比對病人的住院前門診處方與住院處方，也要完成處方及醫療保險等評估。而針對即將出院的病人，醫師經評估會將病人轉介至 Meds to bed 的服務(所屬 Community pharmacy)。Meds to bed 除了要完成前段所提及 MR 中的所有內容外，還要將病人的出院藥品送至病房進行對應的衛教與諮詢。而不須 Meds to bed 服務的出院病人及其他門診病人則可以透過院內外傳送員(出院和門診)或 Fedex (門診)拿到處方藥品，不用像台灣的門診藥局一樣大排長龍。

三、心得分享

總結來說，於 Hartford Hospital 的四周國際實習是極為扎實的，不但有深刻的學術學習，更重要的是能去實際體會並觀摩美國的醫療系統與藥師於醫院中的業務內容，再去與過往於台灣的所見比較。雖然台美的醫院與藥局各有其優缺，但不可否認的，兩者的差異是不小的。下方舉幾點為例，第一，從實習的過程中能深刻體會的美國的醫療系統是極為階層化的。民眾有醫療相關問題需要就醫(非急診的話)，通常會先由 Primary care provider (PCP) 進行看診，如有需要轉介至更專業的科別(如心臟科、內分泌科、血液腫瘤科等)則會由 PCP 進行轉介。因此，患者是無法直接於專科掛號的，這也反映了美國醫療的高度專業化與醫療資源的可貴性；第二，從法規面向可以探討對藥事職業的影響。台灣的法規規定處方藥品之交付須由藥師為之，因此在台灣大醫院就診常常會出現病人在門診藥局排隊領藥的狀況，而這也造成了台灣醫院門診藥局在調劑速度上的高度要求。在 Hartford Hospital，一天內會到 Community Pharmacy 親自領藥的病人屈指可數，大多數的病人都會選擇用合作的傳送員進行傳送(離醫院一定的距離內)或是由 Fedex 寄送(超過合作傳送員之遞送範圍)。在台灣，門診病人於就診完後可在短時間內於門診藥局領到藥品，但美國的門診效率(含處方開立、系統審核、藥師審核、技術員或 ADC 調劑、藥師覆核等一系列流程)是慢的。

我待 Community Pharmacy 的其中一天便有碰到一個病人剛於門診就診完就立刻跑來要領藥，經藥師查對後發現醫師雖然看完診但仍未開立處方，因此回覆病人最快也要40分鐘後才可能領到藥，於是病人便同意改由 Fedex 寄送藥品。第三，美國藥師要特別注意病人的健康保險。因為美國的保險公司繁多，每家保險公司的納保內容與品項皆不同，再加上每個病人的保險方案與給付條件不同，在處方審核與藥物選用建議上極需花費心思。美國藥師在審核處方時同樣需要考量到上述的所有條件，不僅是要符合法規與保險規定，更是節省藥物資源並幫助病人以最實惠的價格取得其需要的藥品。Hartford Hospital 是一家較高比例領取政府補助的區域醫院，因此大多收治的病人為聯邦保險 Medicare (65歲所以上或有其他對應條件)或 Meidcaid (弱勢族群與低收入戶等)的持有者。因此，在 Hartford Hospital 觀察到的內容不一定適用於其他的醫院。簡而言之，如 APPE 有國際實習的機會，不管是在哪個國家，都一定能讓學生有截然不同的體驗與學習，為學生們需要極力爭取的機會。

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